|
 Ожирение – хроническое заболевание, характеризующееся патологически избыточным накоплением жира в организме. Высокая распространенность ожирения как самостоятельного фактора риска многих заболеваний, и особенно при сочетании с употреблением алкоголя, курением и стрессами, ставит это заболевание в большинстве развитых стран в разряд социальных проблем. В США более 61% населения имеют избыточную массу тела, из их у 26% индекс массы тела превышает 30. В России ожирением страдают 54% населения, в Великобритании – 51%, в Германии – 50%, в Китае – 15%.
Частота ожирения нарастает с возрастом, причем она выше у женщин по сравнению с мужчинами. Комитет по ожирению ВОЗ считает, что "избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности, голодание и инфекционные заболевания" (табл. 34.1).
Таблица 34.1. Связь риска проблем со здоровьем и ожирения (ВОЗ, 1997)
Резко повышен риск
Умеренно повышен риск
Незначительно повышен риск
Сахарный диабет II типа
ИБС
Рак (молочной железы в постменопаузе, эндометрия, толстой кишки)
Желчно-каменная болезнь
Гипертензия
Нарушения со стороны репродуктивных гормонов
Дислипидемия
Остеоартрит
Синдром поликистозных яичников
Инсулинорезистентность
Гиперурикемия
Нарушения фертильности
Синдром гиповентиляции
Боли в нижних отделах спины
Сонное апноэ
Повышение риска анестезии
Патология плода в связи с ожирением матери
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ
Первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение, которое встречается в 90-95% случаев, является следствием современного образа жизни. Предрасполагающие наследственные факторы, переедание и снижение физической активности приводят к тому, что поступление энергии с пищей превышает ее расход. ВОЗ пришла к заключению, что основной причиной эпидемии ожирения в мире стал недостаток спонтанной и трудовой физической активности населения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи. В генезе вторичного (эндокринного и гипоталамического) ожирения алиментарный фактор также играет важную роль. Ожирение является не столько косметической проблемой, сколько фактором риска развития многих заболеваний. В. М. Дильман (1986) назвал ожирение "болезнью болезней". В организме человека ожирение нарушает деятельность по крайней мере девяти систем органов (табл. 34.2).
Таблица 34.2. Заболевания и отдельные симптомы, сопутствующие ожирению
Сердечно-сосудистые
артериальная гипертония
застойная сердечная недостаточность
легочное сердце
варикозное расширение вен нижних конечностей
тромбоэмболия легочной артерии
ишемическая болезнь сердца
Системы дыхания
одышка и утомляемость
обструктивное апноэ во сне
синдром гиповентиляции
пиквикский синдром
Неврологические
мозговой инсульт
идиопатическая внутричерепная гипертензия
невралгия латерального кожного нерва бедра
Эндокринные
инсулинорезистентность (метаболический синдром)
сахарный диабет II типа
дислипидемии
поликистоз яичников/гиперандрогенизм
аменорея/бесплодие
Опорно-двигательный аппарат
ограничение подвижности
дегенеративные артриты
боль в поясничном отделе позвоночника
Желудочно-кишечные
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
неалкогольный стеатогепатит
желчно-каменная болезнь
грыжи
рак толстой кишки
Изменения кожных покровов
венозный стаз в ногах
целлюлит
несоблюдение гигиены тела
опрелость, карбункулы
Мочеполовые
недержание мочи при стрессовых ситуациях
гипогонадизм (у мужчин)
рак молочной железы и матки (у женщин)
Психические расстройства
депрессия
патологическое обжорство
Примерно 50% общего количества жира находится в подкожной клетчатке, остальной жир распределяется в сальнике, около почек, печени и других местах. Риск развития заболеваний зависит не только от степени ожирения, но и от особенностей распределения жировой клетчатки. В последнее время большое клиническое значение придают абдоминальному (андроидному или висцеральному, или верхнему) ожирению (рис. 34 б). При этом типе ожирения у мужчин и женщин значительно чаще имеется риск возникновения осложнений в виде ИБС, артериальной гипертензии, чем при гипоидном (рис. 34 а) или глютеоформном, или нижнем типе ожирения (отложение жира на ягодицах и бедрах). Абдоминальный тип ожирения, расцениваемый как независимый фактор риска, диагностируется у женщин при коэффициенте соотношения туловище /бедра больше 0,80-0,82, у мужчин - больше 0,9-1,0.
а
б
Рис. 34. Ожирение: а - гиноидное; б - абдоминальное (андроидное).
Непосредственные причины, ведущие к развитию ожирения, не установлены. К факторам, способствующим ожирению, и уже частично нашедшим подтверждение, относятся: особенности генотипа, конституции жировой ткани и гормональной регуляции процессов липолиза и липогенеза, нарушения функции центров аппетита и сытости. Имеют значение психические и эмоциональные расстройства, связанные с особенностями питания в период грудного и детского возраста, семейные и национальные привычки в питании, условия цивилизации, социальное положение и другие.
Влияние наследственности на развитие ожирения доказывается многими исследованиями. Например, однояйцовые близнецы часто имеют одинаковый тип и степень ожирения. При наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 80% случаев, при наличии ожирения у одного из родителей - в 40% случаев и при отсутствии ожирения у родителей - в 10% случаев. Наследственный фактор рассматривается как полигенный. И здесь учитывают наследование особенностей центральных регулярных систем, ферментативной регуляции метаболизма адипоцитов, "культуральных", семейных поведенческих особенностей человека в питании.
Строению жировой ткани (гиперпластический и гипертрофический типы) в настоящее время придают меньшее значение, так как при выраженном ожирении возможны оба типа, то есть выраженное ожирение сопровождается не только гипертрофией адипоцитов, но и увеличением их количества. При снижении массы тела у больных с выраженным ожирением не происходит обратного уменьшения количества адипоцитов - ожирение легче предупредить, чем лечить. После снижения массы тела у больных всегда сохраняется наклонность к повторному ожирению. Следует отметить, что количество адипоцитов закладывается у ребенка в последнем триместре беременности и в первый год жизни. Перекармливание беременной женщины и ребенка в грудном возрасте способствует развитию гиперпластического типа ожирения, которое в последующем плохо поддается лечению.
Механизмы, отвечающие за контроль потребления пищи, включают органические и функциональные нарушения возбудимости центров аппетита и сытости, органические и функциональные изменения эмоциональной и психической активности в области питания. Органические нарушения могут быть связаны с физическими или психическими травмами, перенесенными нейроинфекциями. Функциональные отклонения могут быть проявлениями различного рода неврозов, или включаться в структуру психосоматических расстройств. При неврозах происходит снижение адаптационных возможностей организма, при этом различные органы и системы не способны адекватно изменить свою функцию в условиях предъявляемой нагрузки. Е.С. Креславский (1981), рассматривая психосоциальные аспекты ожирения, выделил одиннадцать видов пищевого поведения, каждое из которых может выступать как средство поддержания энергетического гомеостаза, релаксации, самоутверждения, компенсации, награды. Утоление голода во время кормления грудью вызывает у младенца состояние защищенности и хорошего самочувствия. Неудовлетворенное стремление ребенка к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, сопровождающемуся плачем, приступам ярости, нарушениям сна и пищеварения. Таким поведением ребенок требует от матери большего внимания. Если он в конечном итоге получает питание, то часто ест поспешно, без чувства насыщения.
Большое значение имеет установка матери по отношению к ребенку. Дети, которые чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы к еде как средство успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Из упрямства ребенок может отказаться от еды, есть маленькими порциями, с уговорами, пассивно смириться с перекармливанием, которое может привести к ожирению. Первый опыт, первые впечатления могут оказать настолько сильное воздействие, что будут непреодолимыми в дальнейшем на протяжении всей жизни человека.
У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения. Больные часто не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Потребность в еде в данном случае является скорее реакцией на конфликт и личностные проблемы, нежели на внутренние физиологические стимулы. Еда - это защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В самом питании заложен некий психологический элемент успокоения нервной системы, "залечивания" душевных ран. В немецкой литературе существует термин: "сожрать сало печали". Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод, может привести к замещению чрезмерным потреблением пищи вплоть до обжорства. Обеденные перерывы могут служить поводом для снижения накопившихся отрицательных эмоций и возбуждения в процессе рабочего дня. По аналогии с прошлым (детство) еда улучшает настроение и самочувствие. Прием пищи может являться самовознаграждением на фоне скуки и недостатка любви.
При обследовании больных ожирением выявляются черты внутренней задерганности, апатичности, отчаяния, бегства в одиночество. Больные часто чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Человек с избыточной массой тела утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе. Процесс еды снимает негативно окрашенные аффекты только на короткий период времени. Нерешенные жизненные проблемы требуют постоянного "заедания" их. Больные раздражены сначала от чувства голода, с которым они не могут справиться, а затем от того, что "опять наелись".
Частота ожирения в популяции ассоциируется также с влиянием окружающей среды, социально-экономическими условиями, особенностями продовольственного рынка (качественный состав пищи в различных странах неодинаковый). Социальный статус является более достоверным прогностическим показателем ожирения, чем энергетическая ценность потребляемой пищи. Доказано, что между людьми с нормальной и избыточной массой тела нет достоверных различий по таким показателям, как аппетит и удовольствие, получаемое от еды. У индивидуумов с нормальной массой тела чаще выявляют более высокий жизненный уровень. Особенно это касается женщин. Оказалось, что женщины разных стран с низким жизненным уровнем чаще имеют чрезмерную массу тела. У мужчин может отмечаться обратная связь: избыточная масса тела выявляется у лиц с высоким жизненным уровнем. Если женщина, стремящаяся к выдвижению на более ответственные посты, в большей степени заботится о гигиене питания, то мужчина - нет, для него величина форм и дородность - это проявление богатства, уважения и почета.
Так или иначе, человек с ожирением - это человек с нарушенной личностной гармонией, который часто с помощью пищи восполняет то, чего недостает его душе. Многие пациенты открыто говорят: "Еда - это единственное, что есть (осталось) у меня в жизни". Врач должен понимать, что тот, кто должен придерживаться определенной диеты, часто будет чувствовать себя неполноценным человеком, отлученным, по выражению Б. Любан-Плоцца (1996), от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранная диета будет действовать неблагоприятно и не даст желаемого терапевтического эффекта.
Центральное место в регуляции обменных процессов принадлежит гипоталамическим структурам, регулирующим приход и расход энергии. От вентромедиального ядра (центр насыщения) и вентролатерального (центр аппетита и жажды) зависит количество потребляемой пищи. При ожирении страдает основной обмен, интенсивность которого зависит от терморегуляционных процессов. Обнаруженные нарушения диетзависимого термогенеза, наблюдающиеся у лиц с ожирением, не играют сами по себе ведущей роли в патогенезе заболевания. При назначении низкокалорийной porno диеты нарушенный термогенез приводит к тому, что уменьшается расход энергии (например, из-за снижения уровня тиреоидных гормонов) и это ведет к сохранению жировых депо. Выяснено, что при ожирении функция щитовидной железы не изменена, но в печени гормон тироксин (Т4) переходит в реверсивный трийодтиронин (pT3), который физиологически неактивен. При ограничении энергетической ценности рациона данный процесс усиливается, и в результате развивается так называемый "low T3 syndrom", то есть тиреоидная функция снижается при нормальном уровне сывороточного Т4.
Известно, что потеря массы тела с помощью porno диеты у лиц с ожирением непродолжительна, поддерживать эту новую массу тела очень трудно. Это объясняется прогрессирующими нарушениями показателей основного обмена у страдающих ожирением людей или склонных к нему и, особенно, у тех, которые имели попытки снижать свою массу и повторно ее набирали. Эти нарушения выражаются в постепенном повышении энергетической ценности питания по сравнению со здоровыми людьми, несмотря на то, что расход энергии у них гораздо ниже. Предполагают следующие физиологические механизмы, которые участвуют в этих процессах.
Гиперинсулинизм и инсулинорезистентность. Связь между уровнем содержания инсулина и ожирением хорошо известна. Инсулинорезистентность тканей при ожирении преодолевается повышенным содержанием инсулина в плазме. Антилиполитическое действие инсулина на адипоциты повышается у больных ожирением, вероятно, через аденозиновый механизм. При ожирении нарастает концентрация глицерина в плазме и снижается выделение панкреатического полипептида в ответ на прием пищи. Кроме того, в условиях гиперинсулинизма повышается содержание в крови соматостатина, кортикотропина, свободных жирных кислот и снижается уровень соматотропина и катехоламинов. Все это может влиять на формирование "физиологического" чувства голода при ожирении и способствовать повышенному потреблению пищи, приводит к преобладанию процессов липогенеза над липолизом и к дальнейшему углублению нарушений обменных процессов.
Явление гиперинсулинизма/инсулинорезистентности имеет еще одно значение. Доказано, что именно через повышенное содержание инсулина в плазме происходит ускоренный темп развития атеросклеротического поражения сосудов. Риск развития ИБС, а также сахарного диабета более высок у людей с абдоминальным, или андроидным, типом ожирения. При этом типе жировая клетчатка быстрее подвергается липолизу. Образующиеся при этом свободные жирные кислоты поступают прямо в печень, что сопровождается уменьшением клиренса инсулина и увеличением синтеза триглицеридов и образованием липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Таковы некоторые патогенетические механизмы развития ожирения.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ
Для диагностики ожирения и его степени необходимо определить, насколько фактическая масса тела (МТ) пациента превышает идеальную (должную, рекомендуемую) величину.
Таблицы и формулы непригодны для определения идеальной массы тела в ряде ситуаций, например, у лиц с сильно развитой мускулатурой (борцов, штангистов).
В России в течение нескольких десятилетий врачи пользовались следующей классификацией ожирения: в зависимости от процента превышения фактической массы тела по сравнению с идеальной выделяли 4 степени ожирения.
I - 10-29%.
II - 30-49%.
III - 50-99%.
IV - 100% и более.
В настоящее время целесообразно использовать классификацию ожирения по степени тяжести, принятую ВОЗ (табл. 34.3).
Таблица 34.3. Классификация ожирения и степени риска развития сопутствующих заболеваний в соответствии с индексом массы тела и окружностью талии (ВОЗ, 1997)
Примечания: 1 - сахарного диабета II, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; 2- слишком большая окружность талии свидетельствует о повышенном риске развития сопутствующих заболеваний даже при нормальной массе тела; 3 - повышение индекса массы тела за счет мышц не увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний.
В диагностике и лечении ожирения важное значение имеет определение процентного содержания жира в организме. В 25-летнем возрасте у мужчин жир составляет примерно 14% массы тела, у женщин - 26%. С возрастом количество жира увеличивается: в 40 лет у мужчин оно составляет 22%, у женщин - 32%, в 55 лет соответственно 25% и 38% (приведенные показатели могут варьировать в широких пределах). Предложено несколько способов определения содержания жира в организме, однако в клинической практике в основном применяются калиперометрия и биоимпедансный анализ состава тела.
ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
Любой врач знает, как трудно лечить больных с ожирением. Известно, что более 80% больных восстанавливают исходную массу тела через 3-6 мес после окончания курса лечения. Однако бороться с ожирением необходимо, так как снижение МТ всего на 5-10% достоверно уменьшает инсулинорезистентность, риск развития осложнений и сопровождается улучшением общего состояния. Если произошла стабилизация массы тела, то это уже успех. Необходимо постоянно поощрять тучного пациента на снижение или стабилизацию массы тела, а лиц с нормальной массой тела - на ее контроль.
Диетотерапия ожирения
Лечение любого вида ожирения невозможно без диетотерапии. Диета создается для конкретного больного индивидуально с учетом его национальных, профессиональных и других особенностей.
Ожирение - результат дисбаланса между поступлением и расходом энергии, поэтому в основе диетического лечения ожирения лежит снижение поступления энергии с пищей и/или увеличение энергозатрат организма. Уменьшение энергоемкости рациона является краеугольным камнем в борьбе с избыточной МТ. Если потребление энергии с пищей меньше ее затрат, то организм вынужден расходовать энергию, депонированную в виде жира. 1 г жира в организме депонирует примерно 7,5 ккал. Если человек в течение суток недополучит 750 ккал, то его жировые запасы уменьшатся на 100 г. Наоборот, при употреблении лишних 750 ккал про запас отложится 100 г жира. Этот факт очень огорчает пациентов, так как они замечают, что "лишние" килокалории у некоторых сослуживцев и знакомых никак не отражаются на стройности их фигуры. Действительно, при отсутствии ожирения МТ человека, потребляющего пищу с повышенной энергетической ценностью, увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из избытка поступившей в организм энергии. Этот феномен (сохранение МТ) наиболее выражен при потреблении углеводов и не проявляется при избытке энергии из жиров. Таким образом, здоровый человек может частично адаптироваться к хроническому избыточному потреблению углеводов и белков, и этот защитный эффект ограничивает увеличение массы тела.
Отчасти это связано с повышением основного обмена и увеличением термогенеза. Механизм адаптивного термогенеза до сих пор изучен недостаточно. Замечено, однако, что при ожирении снижен диетзависимый термогенез или специфически динамическое действие пищи (СДДП), то есть энергия, расходуемая на усвоение пищи (в норме СДДП составляет 10-15% от величины основного обмена). Но разница в тепловой реакции на пищу у лиц с ожирением и без него составляет всего 30-50 ккал/сут и существенного значения в генезе ожирения не имеет.
В настоящее время для объяснения этого феномена предпочтение отдается липопротеинлипазной гипотезе, согласно которой фермент липопротеинлипаза, синтезируемый в адипоцитах, прикрепляется к внутренней поверхности сосудов вблизи эндотелиальных клеток и высвобождает свободные жирные кислоты из липопротеидов сыворотки крови. Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Активность этого фермента повышена у тучных людей, и она не нормализуется после уменьшения массы тела. Это еще один механизм, объясняющий, почему больные ожирением легко восстанавливают массу тела после ее уменьшения. Данный факт не должен вызывать отчаяния, а должен предостерегать от переедания похудевших толстяков!
Модификация энергоемкости рациона
Итак, какова же степень редукции энергоемкости рациона? Она может колебаться от 20% до 100%, то есть полного голодания. Если раньше при ограничении энергоемкости рациона точкой отсчета считали физиологическую потребность в энергии для конкретного человека, то в последние годы принято редуцировать на 500-1000 ккал фактическую энергоемкость. Это делается для того, чтобы пациент постепенно адаптировался к гипокалорийному питанию и во избежание "пищевой депрессии". Однако при этом масса тела теряется медленно, лечение длится несколько месяцев (в зависимости от исходной степени ожирения). Наибольшее снижение массы тела наблюдается в первый месяц, и особенно в первую неделю лечения, за счет потери воды. Чаще всего на первом этапе ограничивают энергетическую ценность рациона на 600 ккал по сравнению с фактической энергетической ценностью или расчетной величиной (с учетом реальной массы тела). Вначале определяют уровень основного обмена (УОО) по формуле Харриса- Бенедикта или по формулам, рекомендованным ВОЗ.
Для снижения массы тела рассчитывают гипокалорийную диету, отнимая от суммарного расхода энергии 600 ккал.
Калорийность рациона = РЭ - 600 ккал.
При таком дефиците энергии пациент теряет примерно 80 г жира в сутки, или 2,4 кг в месяц.
Пример расчета porno диеты с пониженной энергетической ценностью для мужчины 47 лет, массой тела 120 кг:
1. Уровень основного обмена:
УОО = (0,0484?120 + 3,6534) ? 240 = 2271 ккал.
2. Суммарный расход энергии:
РЭ = 2271 ? 1,3 = 2952 ккал.
3. Диета с пониженной энергетической ценностью:
Суточная калорийность = 2952 - 600 = 2325 ккал.
Данную диету назначают на 1 мес, после чего вновь рассчитывают гипокалорийную диету, подставляя в формулу новую (уменьшенную) МТ.
Для быстрого похудания применяют очень низкокалорийные porno диеты в течение 12-16 нед под тщательным врачебным наблюдением:
- энергетическая ценность 1800 ккал /сут;
- относительно высокое содержание белков [0,8-1,5 г/(кг?сут)];
- достаточное количество витаминов, минеральных веществ и жирных кислот;
- полностью или частично заменяют обычную пищу на специальные продукты (коктейли, супы, брикеты).
Потеря массы тела составляет в среднем 1,2-2,0 кг/нед у женщин, 22,5 кг/нед у мужчин.
Такие porno диеты показаны при ИМТ более 30 кг/м2, неэффективности других консервативных методов лечения, при высокой мотивации к быстрому похуданию.
Побочные эффекты очень низкокалорийных диет:
- слабость, утомляемость;
- выпадение волос;
- запоры или диарея;
- сухость кожи;
- тошнота;
- дисменорея и аменорея;
- непереносимость холода;
- нарушения сердечного ритма;
- развитие подагры, желчно-каменной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний,
- остеопороз.
Диеты с энергетической ценностью ниже 1200 ккал заставляют "думать" организм, что он голодает. Организм реагирует уменьшением интенсивности основного обмена. Чем дольше человек голодает, тем меньше скорость основного обмена и, следовательно, масса тела теряется более медленно. Когда диета заканчивается, и потребление энергии с пищей становится нормальным, основной обмен долго остается сниженным, поэтому калории сжигаются более медленно. Таким образом, длительное применение очень низкокалорийных диет после их отмены способствует быстрому восстановлению массы тела и набору лишних килограммов.
Использование диет с умеренно пониженной энергетической ценностью для лечения ожирения является общепринятым. Однако есть разногласия по этому вопросу. Некоторые специалисты (Монтиньяк М., 1997; Шитс К., Гринвуд-Робинсон М., 1997) критикуют гипокалорийные диеты, аргументируя тем, что организм приспосабливается к ним и потеря массы тела прекращается. Развивается так называемый "low T-syndrom". Особой критике подвергаются очень низкокалорийные диеты.
В публикациях вышеуказанных авторов (Монтиньяк М., 1997; Шитс К., Гринвуд-Робинсон, М., 1997) есть лозунги: "Ешьте больше, чтобы похудеть", "Секрет потери веса - ешьте больше!". При этом основное внимание уделяют соотношению белков, жиров и углеводов, а также качеству употребляемых продуктов. Количество белков обычно составляет 25%, жиров - 10%, углеводов - 65%. Вероятно, на такой диете можно похудеть, снизить содержание холестерина сыворотки крови, но ее нельзя соблюдать пожизненно, так как она не физиологична из-за крайне низкого содержания жиров, а следовательно жирорастворимых витаминов и ненасыщенных жирных кислот. По этой причине сами авторы предлагают ежедневно принимать пищевые добавки (масло энотеры и льняного семени).
В ЛПУ России в течение многих лет использовали диету № 8 и ее модификации (табл. 34.4).
Таблица 34.4. Химический состав номерной porno диеты № 8
Варианты porno диеты № 8
Белки, г
Жиры, г
Углеводы, г
Ккал (кДж)
80 - максимально редуцированная
40-50
30-40
50-70
700-800
(2929-3347)
8а - умеренно редуцированная
70-80
60-70
70-80
1100-1300
(4602-5439)
8 - основная
100-110
80-90
120-150
1600-1800
(6694-7531)
Начинали лечение с самой энергоемкой porno диеты (№ 8 основная), и при ее недостаточной эффективности назначали менее энергоемкую диету, а также разгрузочные дни (мясные, молочные, арбузные и другие).
В настоящее время (приказ № 330 МЗ РФ от 5.08.2003 г.) в ЛПУ для больных ожирением рекомендуется вариант porno диеты с пониженной калорийностью.
Краткая характеристика: диета с умеренным ограничением энергетической ценности (1300-1600 ккал) преимущественно за счет жиров и углеводов, исключают простые сахара, ограничивают животные жиры, поваренную соль (3-5 г/сут). Включают растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободную жидкость ограничивают до 0,8-1,5 л/сут. Режим питания 4-6 раз в день.
Химический состав: белки - 70-80 г (животные - 40 г), жиры 60-70 г (растительные - 25 г), углеводы - 130-150 г (простые), энергетическая ценность - 1340-1550 ккал.
Модификации химического
состава диет
Химический состав рационов, направленных на лечение ожирения, определяется такими характеристиками основных нутриентов как энергоемкость, особенности их метаболизма, а также способность подавлять чувство голода и обеспечивать насыщаемость (табл. 34.5).
Таблица 34.5. Характеристика макронутриентов
Свойства
Белки
Углеводы
Жиры
Насыщаемость
Высокая
Средняя
Низкая
Способность подавлять чувство голода
Высокая
Высокая
Низкая
Вклад в суточное энергообеспечение
Низкий
Высокий
Высокий
Энергетическая плотность
Низкая
Низкая
Высокая
Метаболический путь превращения избыточного поступления в другие компоненты
Да
Да
Нет
Ауторегуляция (способность стимулировать собственное окисление)
Отличная
Отличная
Плохая
Белок. Общепризнано повышение по сравнению с физиологической нормой квоты белков в рационе больных ожирением. Количество белков колеблется от 1 до 2 г/кг идеальной МТ, чаще всего составляет 1,5 г/кг. Причем не менее 50% приходится на белки животного происхождения (говядина и кура без видимого жира, рыба нежирных сортов, кролик, обезжиренный творог, яичный белок). Повышенное количество белков пищи необходимо для профилактики эндогенного распада белков организма в условиях низкой энергетической ценности рациона и поддержания активности липолитических ферментов (не рекомендуется снижения белков менее 60 г в диетах с энергетической ценностью 1200 ккал и менее). Длительный дефицит пищевых белков может привести к развитию жировой дистрофии печени. Белки по сравнению с жирами и углеводами обладают самым выраженным СДДП, то есть для их усвоения требуется больше энергии. Для увеличения квоты белков используют различные нутрицевтики и специализированные диетические продукты (белково-витаминные коктейли, супы, пудинги, "шоколадки").
Жиры. В отношении жировой квоты рациона в литературе можно встретить взаимоисключающие рекомендации:
1. Американская диетологическая ассоциация разработала унифицированную диету ("unified diet"), в которой предусмотрено ограничение животных жиров за счет 26-30% суточной энергетической ценности рациона. При этом количество насыщенных жирных кислот должно составлять менее 10%, мононенасыщенных - до 15% и полиненасыщенных - до 10%. Из заключений различных медицинских центров США следует, что уменьшение потребления жиров примерно на 1/3 (20% энергетической ценности рациона) значительно снижает заболеваемость сердечным заболеваниями и раком.
Жиры высококалорийны и они метаболизируются иначе, чем углеводы. Организм использует большинство углеводов быстро и может накопить примерно однодневный запас гликогена в печени и мышцах. Если человек ест нормальные количества пищи, то углеводы не превращаются в жир. Жиры не метаболизируются полностью. Они откладываются в жировой ткани, которая имеет неограниченную возможность увеличиваться. Жиры улучшают вкусовые качества продуктов и блюд. В отличие от углеводов, они не вызывают во время еды чувства насыщения, поэтому человек может есть и есть, набирая массу тела и повышая риск развития заболеваний, связанных с ожирением.
2. Ряд авторов (Шитс К., Гринвуд-Робинсон, М., 1997) предлагают резкое ограничение квоты жиров (10% суточной энергетической ценности). "Толстеют не от картошки, а от масла, сметаны, кусочков бекона, которые люди кладут на нее". Если при контроле массы тела больной ограничивает "жирные" калории, то он не должен тревожиться о тотальном потреблении калорий.
3. Увеличение квоты жиров иногда рекомендуют в диете № 8 (40-50% суточной энергетической ценности), в стандартной гипокалорийной диете (40%). В диете Р. Аткинса жиры не ограничивают, и в отдельные дни они могут составлять до 90% энергоценности рациона. При белково-жировой диете первоначальные темпы снижения массы тела, в основном за счет жировой ткани, максимальны, аппетит подавлен из-за кетоза, к тому же появляется чувство сытости, обусловленное действием холецистокинина, синтез которого стимулируется жирами, что позволяет больным легче перенести питание с пониженной энергетической ценностью. Это свойство жиров использовал Гиппократ, назначая при ожирении "жировую" диету. Такая диета может быть назначена на короткий срок с обязательным добавлением витаминно-минеральных комплексов и не может быть рекомендована для постоянного или длительного соблюдения.
На наш взгляд, наиболее разумным является ограничение жиров до 26-30% суточной энергетической ценности, так как резкое ограничение жиров на значительный промежуток времени может привести к холестазу, запорам, остеопорозу, дефициту жирорастворимых витаминов и соответствующим нарушениям обмена веществ. Слишком большое их количество противопоказано при ряде заболеваний (хронический холецистит, панкреатит, энтерит, гипермоторная дискинезия желчных путей, гепатит), и не каждому пациенту придется по вкусу диета, состоящая из белковых и жировых продуктов, практически лишенная свежих фруктов, ягод, овощей и зерновых.
Общее количество жиров обычно уменьшают за счет животных (сливочное масло, сметана, колбасные изделия, сыры). Соотношение жиров животного и растительного происхождения в рационе составляет 1:1, то есть при ожирении увеличивается доля растительных жиров по сравнению с физиологической нормой. Считают, что растительные жиры активизируют липолитические процессы в организме и способствуют мобилизации жира из депо. При ожирении уменьшают потребление продуктов, богатых холестерином и насыщенных жирными кислотами (субпродукты, сало, сливки), так как ожирение часто сочетается с атеросклерозом. Полезным является добавление в пищу СЦТ-масла, которое является продуктом перегонки и очистки кокосового масла и состоит из среднецепочечных триглицеридов. СЦТ-масло содержит 114 ккал в одной столовой ложке, но в отличие от других жиров среднецепочечные триглицериды не откладываются в организме в виде жира, они полностью окисляются в печени. Вот почему СЦТ-масло называют "нежирным жиром".
Углеводы. Важным моментом в питании тучных людей является ограничение углеводов. Анализируя различные источники литературы, можно выделить три основные позиции в этом отношении:
1. Ограничение квоты углеводов в рационе. В диетах № 8 углеводы составляют 25-30% суточной энергетической ценности рациона, в стандартной гипокалорийной диете - 39%. Самое жесткое ограничение углеводов рекомендует Р. Аткинс (1992). В первые две недели лечения пациенты получают всего 20 г углеводов в сутки, затем постепенно добавляют по 5 г, доводя общее их количество до 70 г/сут. Подобную диету автор рекомендует соблюдать пожизненно. Низкоуглеводистая диета вызывает образование кетоновых тел, которые оказывают центральное анорексигенное действие. Однако снижение потребления углеводов менее 70 г/сут способствует развитию выраженного кетоацидоза. В начале лечения масса тела быстро уменьшается, но не за счет жира, а за счет потери гликогена и воды. Для того, чтобы запасти 1 г гликогена, требуется 3 г воды. Низкоуглеводистая диета выводит гликоген и воду, которая пошла на его синтез. Вода тяжелая, поэтому масса тела заметно снижается, но объемы тела меняются незначительно.
2. Увеличение квоты углеводов в рационе. Д. Орниш (1990) предложил для лечения пациентов с ИБС и выраженным атеросклерозом вегетарианскую диету с крайне низким содержанием жира (10%) и высоким содержанием углеводов: 80% суточной энергетической ценности. В некоторых случаях было отмечено стойкое умеренное снижение массы тела и концентрации холестерина в сыворотке крови, однако при этом увеличивалось содержание триглицеридов. Крупных исследований данной программы при ожирении не проводилось. Подобную диету предлагают К. Шитс, М. Гринвуд-Робинсон (1997), где 65-70% суточной энергоценности рациона покрывается за счет углеводов.
3. Резкое ограничение углеводов с высоким гликемическим индексом без снижения квоты углеводов в рационе. Данный подход к построению porno диеты пропагандируют большинство исследователей: М. Монтиньяк (1997) и др. и, на наш взгляд, он является оптимальным.
В первую очередь ограничивают простые легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) из-за их инсулиногенного действия. В ответ на быстрое всасывание моносахаридов увеличивается содержание в плазме инсулина, который способствует отложению жира в адипоцитах. В связи с этим из рациона исключают сахар, мед, варенье, конфеты, кондитерские изделия. Вместо них используют различные сахарозаменители (фруктозу, аспартам, ксилит, сорбит, сахарин).
Таблица 34.6. Гликемические индексы различных продуктов (относительно гликемического индекса глюкозы, равного 100)
Овощи и фрукты полезны больным ожирением, так как они богаты пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами. Для тучных пациентов, страдающих артериальной гипертензией и ИБС, особо ценными являются продукты - источники калия (фасоль, соя, морская капуста, персики, черная смородина, капуста брюссельская и кольраби, грибы, сухофрукты) и магния (греча, морковь, орехи, отруби, соя, фасоль, шиповник). Содержание натрия в этих продуктах незначительно, что важно для профилактики и лечения артериальной гипертензии и отечного синдрома.
Натрий и жидкость. В рационе больных ожирением предусматривают ограничение поваренной соли. Вся пища готовится без соли, а в готовые блюда она добавляется в количестве 2,4-5 г в течение дня. Объем свободной жидкости должен составлять не менее 1,8 л/сут, ограничивают жидкость лишь по показаниям (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы). Целесообразно рекомендовать больным употреблять воду при появлении чувства голода, так как центры жажды и аппетита находятся в одних и тех же ядрах гипоталамуса и питье воды может на некоторое время подавить это чувство. Многие врачи используют данный метод в своей практике. Ограничение поваренной соли и воды нормализует водно-солевой обмен. К тому же потеря массы тела в первые дни лечения составляет, как правило, примерно 4-5 кг, что очень радует больных и поднимает их уровень мотивации.
Режим питания. Наши наблюдения показывают, что очень часто люди с избыточной массой тела неправильно распределяют энергоемкость рациона в течение дня: не завтракают, "на ходу" перекусывают бутербродами, зато вечером в кругу семьи съедают ужин, энергетическая ценность которого иногда превышает дневную физиологическую потребность. Но доказано, что во избежание ожирения употребление пищи с наибольшей энергоемкостью должно приходится на период суток с максимальной физической активностью. При одной и той же энергетической ценности рациона и энерготратах развитие ожирения зависит от времени приема пищи.
Дискуссионным является вопрос о кратности питания. Большинство авторов рекомендуют частое питание, чтобы обеспечить чувство насыщения при небольших по объему приемах пищи, а также вызвать дополнительный расход энергии за счет СДДП. Чешские специалисты выяснили, что среди лиц, питающихся 3 раза в день и реже, избыточная масса тела наблюдалась в 50% случаев, а среди питающихся 5 раз в день - в 28,9% случаев.
Существует прямо противоположная точка зрения, согласно которой рекомендуют питаться не чаще 3 раз в день, поскольку каждый дополнительный прием пищи, провоцируя выработку инсулина, способствует липогенезу.
Для лечения и профилактики ожирения пациентам следует рекомендовать четырехразовое питание без переноса основной доли энергоемкости на вечерние часы.
Чтобы не страдать от мучительного чувства голода, необходимо исключить из рациона продукты, стимулирующие аппетит: крепкие бульоны, соления, маринады, специи и пряности, копчености, жареные блюда, острые приправы, алкоголь. Доказано, что на внешние сигналы, такие как сервировка стола, запах, вкус, вид и обилие пищи, тучные люди реагируют сильнее, чем люди без ожирения.
Особо следует обратить внимание на исключение алкогольных напитков, которые значительно усиливают аппетит и сами по себе являются высокоэнергоемкими продуктами. Энергоемкость 100 г спирта составляет 700 ккал, что примерно равно энергетической ценности 100 г сливочного масла.
Анализируя питание тучных мужчин, мы иногда замечаем, что они ежедневно употребляют 200 г коньяка и более, и общая энергетическая ценность их рациона составляет 4000-5000 ккал (16,7-20,9 МДж). При этом они, как правило, ведут сидячий образ жизни, передвигаются только на машине. Переделать такой стереотип поведения бывает очень трудно.
Для профилактики переедания большое значение имеет медленная еда, тщательное пережевывание пищи. При этом всосавшиеся в двенадцатиперстной кишке нутриенты успевают "подать сигнал" в центр насыщения, и человек вовремя прекращает есть. Торопливая еда приводит к тому, что сигнал о насыщении воспринимается слишком поздно, когда в желудке полно излишней пищи, то есть человек уже переел.
Существует еще один способ борьбы с чувством голода и, следовательно, с избыточным питанием - это употребление объемной пищи, но с низкой энергетической ценностью (сырые овощи и фрукты, самбук, мусс, питье теплого чая без сахара).
Применение биологически активных добавок и специальных диет. На фоне porno диеты с низкой энергетической ценностью, соблюдая вышеуказанные правила питания, можно пользоваться биологически активными добавками.
В связи с возможностью развития дефицита витаминов и микроэлементов полезны витаминные добавки с минералами (квадевит, витамакс, центрум, юникап).
Для усиления перистальтики кишечника и, таким образом, уменьшения всасывания нутриентов можно применять отруби, микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), пектин и др. Суточное количество пищевых волокон в рационе должно составлять 25-30 г. Пищевые волокна особенно показаны при наличии запоров. Выпускают пшеничные, ржаные и соевые отруби. Последние особенно эффективно стимулируют перистальтику кишечника и содержат значительное количество лецитина и витаминов группы В. Суточную дозу отрубей подбирают индивидуально, ориентируясь на частоту стула (желательно, чтобы стул был 2 раза в сутки). Начинают лечение с 1 чайной ложки 3 раза в день и при необходимости доводят до 1 столовой ложки 3 раза в день, добавляя отруби в различные блюда или едят их в распаренном виде. Максимальная суточная доза отрубей - 30 г. Отруби противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, требующих его механического щажения (обострение гастрита, язвенной болезни, колита). В больших дозах отруби могут вызвать метеоризм.
МКЦ выпускают в виде таблеток под названием "Анкир". МКЦ в отличие от отрубей не содержит никаких витаминов и других питательных веществ, при приеме ее, как правило, не бывает метеоризма. Лечение начинают с 2 таблеток 3 раза в день за 30 мин до еды. При неэффективности дозу постепенно увеличивают до 10 таблеток 3 раза в день.
При применении добавок, содержащих пищевые волокна, необходимо выпивать 1,5-2 л жидкости в день. При этом пищевые волокна набухают, увеличивается их абсорбционная способность, и они вызывают чувство сытости. В связи с развитием привыкания к данным препаратам курс лечения не должен превышать 1 месяца, после чего необходимо сделать перерыв.
С большой осторожностью следует относиться к широко разрекламированным "чаям для похудания". Большинство из них обладает слабительным действием. В их состав входят антрагликозиды (чаще сенны), которые при длительном применении оказывают неблагоприятное воздействие на толстую кишку, вызывая ее раздражение, меланоз и дегенерацию нервных окончаний. Кроме того, есть данные о предположительном их генотоксическом и канцерогенном эффекте при хроническом применении.
Можно использовать БАД, уменьшающие аппетит, усиливающие диурез, нормализующие обмен веществ (особую ценность при метаболическом синдроме представляет пиколинат хрома). Однако любые БАД играют вспомогательную роль в лечении ожирения, они эффективны на фоне сбалансированной porno диеты с пониженной энергетической ценностью, соблюдать которую в течение длительного времени сложно.
Поиски тучными людьми быстрых и легких способов похудания привели к тому, что разработка специальных схем питания превратилась в многомиллионный бизнес для ряда компаний. Большинство продуктов и пищевых добавок для этих схем производится в США. В последние годы эти продукты появились в России, причем некоторые из них продаются по очень высоким ценам и не в аптеках, а через сеть дистрибьюторов. Безвредность этих продуктов вызывает сомнения.
Гипокалорийные коктейли (гипокалорийные композитные сухие смеси) могут использоваться в комплексном лечении ожирения - быть одной из составляющих или основным компонентом гипокалорийных диет. Достоинства таких смесей - удобство применения (особенно в тех условиях, когда пациенту сложно готовить или приобретать низкокалорийные блюда) и дисциплинирующее воздействие на характер питания.
Модные диеты. Существует огромное количество диет для похудания: "английская", "голливудская", "жокейская", "пестрая", "очковая". Большинство из них нефизиологичны, дефицитны по многим нутриентам. Однако, чем экстравагантнее название и содержание диеты, тем охотнее больные соблюдают ее! На этих диетах достаточно быстро худеют, но потом, вернувшись к прежнему образу жизни, вновь набирают массу тела.
В нашей клинике при ожирении применяется разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Отношение клиницистов к этому методу лечения неоднозначное. В. А. Оленева, (1992), А. Ф. Василаки (1989) считают его нефизиологичным и неэффективным, так как масса тела после голодания быстро восстанавливается. Действительно, после катаболизма в периоде голодания анаболические процессы в организме усиливаются, при этом легко восстанавливается исходная масса тела.
Однако РДТ является не лучшим методом лечения ожирения, так как при этом теряется мышечная масса и замедляется скорость основного обмена. К сожалению, большинство тучных людей после РДТ ожидает возвращения к исходной массе тела. РДТ не излечивает от ожирения так же, как и большинство известных методов. Дж. М. Олефски (1978) считал полное голодание хорошим мотивационным средством перед началом диетотерапии или в случае прекращения уменьшения массы тела. Доказано, что мотивация на продолжение лечения сохраняется до тех пор, пока масса тела уменьшается.
Изменение пищевого поведения. Питание не только восполняет запасы энергии и пластического материала, но и доставляет удовольствие, снимает стресс, депрессию и плохое настроение, способствует общению и преодолению скуки, является "вознаграждением" за проделанную работу. Больные, которые вынуждены перестроить свой стереотип поведения и лишать себя удовольствия, отказываясь от любимых блюд, нуждаются в психологической поддержке со стороны врача, семьи, друзей и сослуживцев.
Одним из методов, помогающих корректировать пищевое поведение, является ведение пациентом пищевого дневника, в котором он отражает место и время приема пищи, набор блюд и величину порций, и, что особенно важно, почему он ел (например, испытывал чувство голода, ел "за компанию" с кем-либо, ел впрок, "заедал" стресс). Анализ пищевого дневника позволяет проанализировать образ жизни, выявить пищевые привычки и внешние факторы, способствующие ожирению.
Далее необходимо поставить краткосрочные реальные цели снижения массы тела: 5-10% от исходной величины за первые 3 мес. Тучные люди хотят похудеть быстро и достичь идеальной массы тела, независимо от степени ожирения. После фазы похудания, длящейся 6-9 мес, масса тела стабилизируется, кривая снижения массы тела выходит на "плато", которое может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период показано эукалорийное питание с соблюдением соответствующей структуры рациона и психотерапевтическая помощь (аутогенные тренировки, групповой психотренинг, сеансы гипноза, нейролингвистическое программирование). Правила для длительного сохранения достигнутых результатов:
1. Давайте пациентам простые и ясные рекомендации по питанию. Добивайтесь хотя бы небольших, но стойких изменений porno диеты и образа жизни.
2. Старайтесь по возможности учитывать вкус и привычки в питании пациента, уделяйте внимания возможностям расширения диеты, а не дополнительным ограничениям.
3. Научите пациента оценивать свойства покупаемых продуктов, разбираться в надписях на упаковках, покупать продукты по заранее составленному списку, а не на голодный желудок.
4. Пациент должен заблаговременно планировать состав завтрака, обеда, ужина.
5. Научите пациента избегать факторов, которые могут стимулировать избыточное питание: избегать еды во время просмотра телевизора, работы на компьютере, ведения машины; не хранить высококалорийные продукты в холодильнике, на рабочем столе, на кухне и заменить их низкокалорийными.
6. Необходимо контролировать величину порций, отказываться от добавок.
7. В ресторанах и кафе надо интересоваться составом блюд и заказывать блюда, показанные при ожирении (без избытка жиров, простых углеводов).
8. Избегать однообразного и невкусного питания. Например, можно выбрать сыр, сметану, майонез с низким содержанием жира, пользоваться фаршем из индейки или сои вместо говядины.
Использование теории процесса изменений значительно улучшает результаты терапии. Теория предусматривает умение врача дать необходимый совет и оказать поддержку пациенту на любом этапе изменений (стадии незаинтересованности в изменениях, обдумывания изменений, подготовки к изменениям, выполнения изменений, сохранения изменений, "срыва"). Больной должен понимать, что недостаточно выполненная работа на каждой стадии или "прыжок" через стадию, как правило, заканчивается срывом. Без врачебной помощи и поддержки ему не обойтись. Изменение привычек и стиля жизни позволит индивидууму значительно легче снижать и поддерживать массу тела на протяжении всей жизни.
Лекарственная терапия ожирения. Большинство больных хорошо переносят диету с пониженной энергетической ценностью. Высокая мотивация к лечению, психологическая поддержка, использование специальных диетических продуктов и добавок приводит к тому, что чувство голода исчезает через несколько дней от начала терапии. Если чувство голода не проходит, то используют специальные препараты (табл. 34.7). С их помощью удается снизить массу тела дополнительно к назначенной диете в среднем на 3-4 кг. Следует отметить, что все "аноректики" - это симптоматические средства, сами по себе они не изменяют обмен веществ и не влияют на массу тела пациентов. До последнего времени чаще всего использовались препараты из группы фенамина (фепранон, теренак), производные фенфлюрамина (дексфенфлюрамин, он же изолипан и декстрофенфлюрамин) Из-за множества побочных действий (легочная гипертензия, поражение клапанов сердца, привыкание и пристрастие, психическое возбуждение) они сняты с производства.
Таблица 34. 7. Препараты, применяющиеся для снижения массы тела (по ВОЗ, 1997)
Препараты
Механизмы действия
1. Центрального действия
Фенамин, фентермин
а) норадренергические
Фенфлурамин
б) серотонинэргические
Сибутрамин (меридиа)
в) комбинированные норадренергические и серотонинергические
2. Периферического действия
Орлистат(ксеникал)
а) ингибиторы липазы
3. Периферического и центрального действия
Эфедрин, кофеин
а) термогенетические и аноректические
Каждый из этих препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Так, достоинством ксеникала является отсутствие центрального действия, но побочные эффекты у части больных (поносы, императивные позывы на дефекацию, недержание кала) ограничивают возможности его применения. Для уменьшения нежелательных явлений препарат необходимо назначать на фоне низкожировой диеты.
Достоинством меридиа, который вызывает быстрое чувство насыщения, является модификация пищевого поведения. Пациенты после курса лечения меридиа отвыкают от переедания. Недостаток препарата - центральное действие с умеренным повышением АД и увеличением ЧСС, поэтому препарат противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.
Показания к медикаментозной терапии ожирения:
- ожирение с ИМТ более 30 кг/м2 (повышенный риск осложнений ожирения);
- избыточная масса тела с ИМТ более 25 кг/м2 в сочетании с сопутствующими заболеваниями (артериальной гипертензией, сахарным диабетом или абдоминальным типом ожирения);
- ожирение или избыточная масса тела в фазе быстрой прибавки веса и развивающихся сопутствующих осложнений.
Гормоны щитовидной железы повышают термогенез, но в лечении ожирения они используются только при наличии гипотиреоза. Липолитический эффект тиреоидных гормонов не выражен, а если результат и проявляется, он связан с потерей мышечной ткани за счет катаболизма белков. Применение L-тироксина или трийодтиронина не приводит к уменьшению аппетита и не влияет на пищевое поведение, но может вызвать кардиотоксическое действие.
Термогенное действие таких препаратов, как кофеин, эфедрин, сальбутамол осуществляется через активацию симпатоадреналовой системы. Применение этих препаратов в лечении больных ожирением имеет большое число противопоказаний и главное из них - кофеин и эфедрин вызывают пристрастие.
Положительное влияние на жировой обмен может оказать назначение препаратов, содержащих микроэлементы. Чаще всего используются препараты хрома, цинка и марганца.
Дегидратационная и диуретическая терапия показана большой части больных ожирением. Диуретики назначаются даже при небольших отеках. Дегидратационная терапия проводится для снятия внутричерепной гипертензии, компенсированная форма которой встречается практически у всех тучных людей. Препаратом выбора является тиосульфат натрия. Салуретики в лечении ожирения не применяют, так как они усиливают гиперальдостеронизм.
Физические нагрузки
в лечении ожирения
Физические методы лечения применяются не только для того, чтобы повысить тонус центральной нервной системы, обмен веществ и энерготраты.
При ожирении термогенез, обусловленный физической активностью, не уменьшен по сравнению с пищевым термогенезом. Одна и та же жестко заданная физическая нагрузка вызывает примерно одни и те же энерготраты у больных ожирением и у лиц с нормальной массой тела. Показано, что сами по себе физические нагрузки даже без снижения массы тела уменьшают инсулинорезистентность, способствуют нормализации обмена веществ. Мужской тип ожирения легче поддается воздействию физических нагрузок, чем женский.
Объем физических нагрузок на первом этапе лечения больных ожирением должен быть меньше, чем для людей с нормальной массой тела, ибо он требует большего напряжения аппарата кровообращения. Если учесть, что при длительно существующем ожирении имеется скрытая или явная сердечная недостаточность, то становится понятным, что в этих условиях физическая нагрузка является стрессом. Физические нагрузки должны быть дозированными, наращиваться постепенно и проводится под медицинским контролем. Известно, насколько трудно больные ожирением начинают включать физические нагрузки в свой распорядок дня. Поэтому они должны быть эмоционально приятными. Больные сами выбирают для себя вид занятий: ходьбу, бег, лыжи, водные процедуры, шейпинг и др.
Рекомендуемая двигательная активность для поддержания нормальной массы тела и для снижения избыточной представлена в табл. 34.8.
Таблица 34.10. Двигательная активность для человека с нормальной и избыточной массой тела
Нормальная масса тела
Избыточная масса тела
1. Ежедневно быстрая ходьба в течение 30 мин (частота пульса 80-100 уд/мин) или бег в течение 15 мин (частота пульса 120-130 уд/мин), или спортивные игры в течение 45 минут (волейбол, баскетбол, футбол и др., частота пульса 120-130 уд/мин). Различные виды физической нагрузки желательно чередовать
2. Два раза в неделю в течение 11,5 часов занятия физической культурой (плавание, шейпинг, аэробика, теннис и др., с частотой пульса 120-150 уд/мин)
1. Ежедневно быстрая ходьба в течение 30 мин (частота пульса 80-100 уд/мин) или бег в течение 15 мин (частота пульса 120-130 уд/мин), или спортивные игры в течение 45 минут (волейбол, баскетбол, футбол и др., частота пульса 120-130 уд/мин). Различные виды физической нагрузки желательно чередовать
2. Пять раз в неделю в течение 1-1,5 часов занятия физической культурой (плавание, шейпинг, аэробика, теннис и др., с частотой пульса 120-150 уд/мин)
Примечание: наиболее эффективно снижается масса тела за счет потери жира во время занятий физической культурой до завтрака. При дневных и вечерних тренировках рекомендуется принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до них.
Если физические нагрузки выполняются регулярно, то они помогают быстрее избавиться от лишней массы тела. Например, ежедневное повышение энергозатрат на 300 ккал в течение 4 месяцев может обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг. С этой целью некоторые пациенты покупают тренажеры со счетчиком калорий, и каждый день "отрабатывают" на них 300-500 и более ккал.
Однако только с помощью увеличения затрат энергии, без соблюдения porno диеты с пониженной энергетической ценностью, похудеть очень сложно. Данное положение иллюстрирует табл. 34.9, из которой видно, сколько минут ходьбы требуется, чтобы потратить энергию, получаемую из некоторых продуктов.
Таблица 34.9. Физическая нагрузка, необходимая для расходования энергии, поставляемой различными продуктами
Продукты
Примерное количество килокалорий
Время ходьбы со скоростью 4-5 км/ч, мин
Хлеб ржаной, 100 г
190
43
Хлеб пшеничный, 100 г
226
46
Яблоко, 100 г
45
9
Яйцо вареное, 1 шт.
75
16
Молоко, 1 стакан
116
29
Сыр, 100 г
360
72
Колбаса вареная с жиром, 100 г
301
60
Колбаса вареная без жира, 100 г
260
52
Так, необходимо 46 мин ходить, чтобы потратить энергию из "лишних" двух кусочков хлеба общим весом 100 г.
Подсчитано, какую работу следует проделать для сгорания 0,5 кг жира:
- пройти пешком со скоростью 3,2 км/ч расстояние в 232 км;
- пройти пешком со скоростью 5,5 км/ч расстояние в 107 км;
- пробежать 69 км;
- проскакать на лошади 9,5 ч;
- танцевать фокстрот в течение 16 ч;
- исполнять на фортепьяно произведения Бетховена в течение 30 ч. Если человек захочет с помощью движений похудеть не на 0,5 кг, а на
25 кг, то он может стать чемпионом по спортивной ходьбе, бегу или танцам, но не достигнуть желаемой массы тела. Отсюда следует вывод, что физические нагрузки не являются радикальным средством, это только часть общей программы лечения больных ожирением, главную роль в которой играет диетотерапии.
Хирургические методы
лечения ожирения
За последние полвека в хирургии выделился целый раздел, направленный на лечение ожирения - "бариатрическая хирургия".
Все бариатрические операции условно можно разделить на четыре группы (Седлецкий Ю. И.):
1) направленные на уменьшение площади всасывания (еюноколоно- и еюноилеошунтирование);
2) ограничивающие объем потребляемой пищи (гастропластика, бандажирование желудка, введение эндогастрального баллона);
3) сочетающие два предыдущих механизма действия (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, сочетание гастропластики с еюноилеошунтированием);
4) пластические операции (дермолипэктомия, аспирационная липэктомия, липосакция).
Локальное удаление жира может использоваться для нормализации метаболизма гормонов. Это приводит к восстановлению детородной функции у женщин, половой функции у мужчин. Улучшаются показатели содержания и соотношения между отдельными гормонами, в частности, между половыми и фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормонами. Во время операции липэктомии может быть удалено до 40-60 кг жира. Выраженное снижение веса отмечается и при других видах хирургического вмешательства, при которых выключается часть тонкой кишки (гастроинтестинальное, еюноилеальное шунтирование). Применение этих методик направлено на то, чтобы искусственно создать синдром мальабсорбции. Большинство хирургических вмешательств травматичны для пациента и имеют много осложнений: летальность до 5%, развитие диареи, стеатореи, тетании, печеночной недостаточности, повышение нервно-мышечной возбудимости из-за нарушений белкового, минерального, витаминного обменов. В отдаленные сроки после операции могут развиться желчно-каменная и почечно-каменная болезни. Нарушение всасывания белка, железа и витаминов предрасполагает к развитию анемии, недостаток белка и избыточное всасывание углеводов - к жировой дистрофии печени.
Даже такие малоинвазивные методы как эндоскопическое введение интрагастрального баллона могут приводить к осложнениям примерно в 10% случаев.
Послеоперационные осложнения, непредсказуемость эффекта, частая необходимость в последующих косметических операциях ограничивают применение хирургических методов в лечении ожирения возрастом не старше 50 лет и избытком массы тела не менее 50 кг. Хирургическое лечение ожирения должно использоваться как крайняя мера, то есть в тех случаях, когда обычные консервативные методы оказываются неэффективными или при наличии тяжелых осложнений, связанных с ожирением (синдром Пиквика, сердечная недостаточность, гормональные нарушения).
Таким образом, основными методами борьбы с ожирением являются диетотерапия, физические нагрузки и модификация пищевого поведения, дополнительными - прием лекарственных препаратов, биологически активных добавок к пище, хирургическое лечение.
|
